Une légère hausse qui dissimule mal les carences

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, le budget que nous examinons aujourd’hui est en demi-teinte : sa hausse, estimée entre 1 % et 2 % par rapport au budget de l’année précédente, dissimule mal ses carences.

Tout d’abord, en ce qui concerne l’aide médicale d’État, nous regrettons que le Gouvernement n’ait pas pris, comme en octobre 2007, les mesures permettant l’apurement de la dette de l’État envers l’assurance maladie. Ce dispositif souffrant d’une sous-dotation chronique, le remboursement effectué en 2007 est naturellement sans effet sur les difficultés rencontrées pour l’exercice en cours : cette année encore, la totalité des besoins qui se sont exprimés n’est pas couverte financièrement.

Nous avons cru comprendre que le Gouvernement s’était engagé à apurer une nouvelle fois cette dette à l’occasion de la prochaine loi de finances rectificative pour 2009. Une sous-estimation récurrente des besoins n’est pas satisfaisante. Nous souhaiterions que le Gouvernement en tire toutes les conséquences, en majorant le montant de la dotation relative à l’aide médicale d’État.

Par ailleurs, nous ne pouvons nous satisfaire de la faible hausse dont bénéficie l’action n° 15 « Préventions des risques liés à l’environnement, au travail et à l’alimentation ». Vous le savez, l’AFSSET et l’AFSSA doivent prochainement fusionner. Certains acteurs, très impliqués dans le domaine de la santé au travail, nous ont fait part de leurs craintes : ils redoutent en effet que cette fusion n’entraîne la dissolution de la spécificité de l’AFSSET en matière de santé au travail.

S’il est vrai que le financement du ministère de la santé ne représente que 20 % du budget de l’AFFSET, les récents drames et accidents survenus au travail doivent inciter le Gouvernement à éviter que, à la faveur de cette fusion, le champ de la mission de l’AFSSET en matière de santé au travail ne soit réduit. Nous considérons donc que des financements complémentaires doivent lui être apportés, notamment pour lui permettre de renforcer les personnels de la future agence, spécialement ceux qui se consacrent aux problèmes de santé au travail, et ce d’autant plus que la mise en œuvre du plan santé au travail rend indispensable la création d’au moins cinq équivalents temps plein.

De même, nous nous étonnons d’une diminution d’environ 1,9 % par rapport à 2009 des crédits affectés à l’action n° 14 « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades », et ce alors même qu’une grande majorité de cette dotation sera affectée aux agences régionales de santé.

Si nous saluons le deuxième plan cancer, nous nous interrogeons sur les conséquences que pourrait avoir la diminution des crédits alloués au dépistage, qui passent de 19,2 millions d’euros en 2009 à 18,5 millions en 2010. Cette diminution s’explique d’autant moins que le dépistage organisé du cancer du sein est progressivement monté en puissance. D’après les projections dont nous disposons, le taux de participation au dépistage devrait s’établir à 55 % en 2009 et atteindre plus de 62 % en 2011. La diminution programmée des dotations issues de l’État fait donc peser un véritable risque sur le dépistage primaire, dont on connaît pourtant l’importance dans le traitement des affections qui en font l’objet. À cet égard, nous partageons le constat formulé dans le rapport spécial du député Gérard Bapt, selon lequel « l’ensemble des travaux d’évaluation du plan cancer 2003-2007 ont mis en évidence la nécessité de poursuivre les programmes de dépistage organisé, et en particulier de renforcer le taux de participation de la population cible, qui demeure insuffisant ».

Enfin, nous regrettons que la lutte contre le saturnisme n’apparaisse pas clairement comme une priorité du Gouvernement. Selon une étude de l’INSERM, qui remonte à 2006 mais semble d’actualité, il y aurait en France, au bas mot, 84 000 enfants victimes de saturnisme. Cette maladie – il est important de le préciser – est liée à la pauvreté. Elle exige des pouvoirs publics qu’ils coordonnent leurs moyens pour lutter contre l’insalubrité, tant il est vrai que cette affection est trop souvent la conséquence de l’exposition à certains matériaux ou peintures essentiellement présents dans les habitats anciens et insalubres. On le sait, la contamination par le plomb peut avoir des conséquences très graves, particulièrement pour les femmes enceintes et les enfants.

Contrairement aux apparences, cette maladie, dont chacun constate la recrudescence, n’est pas une fatalité, puisque nous avons les moyens de la circonscrire, par un traitement social d’urgence. Aucun traitement curatif n’existant à l’heure actuelle, nous sommes convaincus que la véritable solution passe par la suppression des logements insalubres.

Dans le même temps, un volet santé, reposant principalement sur le dépistage, doit être mis en œuvre, en organisant notamment l’information des populations concernées. Il exige une démarche volontariste, d’autant que, selon le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales de 2004, « l’activité de dépistage sur le territoire apparaît notoirement insuffisante », sauf à m’indiquer que la situation a radicalement changé depuis cette date. Dans ce domaine, madame la ministre, il y a donc beaucoup à faire !

L’activité de dépistage n’est soumise à aucune obligation, ce qui provoque des disparités importantes d’un département à l’autre. Ainsi peut-on établir que 84 % des dépistages sont concentrés sur Paris et le département de Seine-Saint-Denis.

Nous considérons par ailleurs qu’il faut aider au développement de la recherche médicale dans ce domaine.

Enfin, en matière d’accès aux soins, nous ne pouvons que constater le caractère inopérant du système mis en place par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, autorisant les patients et leurs associations à saisir les ordres professionnels lorsqu’ils s’estiment victimes d’un refus de soins, en raison de leur assujettissement à la couverture maladie universelle. Si ce mécanisme n’a été que peu utilisé à ce jour, c’est sans doute en raison de l’absence d’information des patients quant à leurs droits et obligations, en raison de leur vulnérabilité.

C’est pourquoi, compte tenu des difficultés grandissantes d’accès aux soins pour les personnes les plus défavorisées bénéficiant de la CMU, il aurait été souhaitable de renforcer les obligations pesant sur les professionnels de santé, notamment en autorisant le testing ou l’inversion de la charge de la preuve, d’autant que la loi HPST apporte la précision suivante : un praticien peut toujours opposer un refus de soins « fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l’efficacité des soins ». Cette nouvelle disposition, introduite par notre assemblée, risque de limiter la portée du principe de l’obligation de soins.

Nous regrettons d’autant plus cette situation que rien n’a été fait, ni dans la loi HPST ni à l’occasion du PLFSS pour 2010 dont nous venons de débattre, pour garantir l’accès de tous à des soins de qualité et à des tarifs opposables. Il est désormais reconnu que la part du budget des ménages consacrée à la santé a augmenté de 50 % depuis 2001. Cette situation résulte naturellement des mesures de déremboursement, mais aussi et surtout de l’explosion des dépassements d’honoraires qui pèsent sur l’ensemble des patients, et plus particulièrement sur les plus défavorisés d’entre eux.

Au regard des besoins et des populations, ce budget apparaît donc insuffisant. C’est la raison pour laquelle les sénatrices et sénateurs du groupe CRC-SPG voteront contre les crédits de cette mission.