Grand format. Pourquoi est-il si difficile de trouver un médecin généraliste à Lille ?

Par Amandine Vachez

Publié le 3 janvier 22 à 7h21

Mauvais équilibre

Trouver un médecin est presque impossible dans les déserts médicaux de la France. A Lille (Nord), aire urbaine attractive, c’est aussi parfois un challenge, dans certains quartiers notamment. Mais les problèmes ne sont pas les mêmes qu’en milieu rural. Nous avons essayé de décrypter le phénomène.

C’est un fait, accentué en temps de crise sanitaire : les médecins sont débordés, à Lille, notamment dans certains quartiers. « Il y a beaucoup de spécialistes, mais il est difficile de trouver un médecin de famille », commente le Dr Jean-François Rault, président du Conseil départemental du Nord de l’Ordre des médecins.

Pourtant, Lille, comme le département du Nord, n’est pas mal, en nombre de médecins. Avec 110,50 médecins pour 100 000 habitants, Lille se situe en dessous de la moyenne nationale (153/100 000 habitants). Malgré tout, la ville reste attractive. « Pour ceux qui s’installent, trouver un emploi à la mariée est essentiel. A Lille, c’est possible », commente le docteur Rault.

Les médecins interrogés sont unanimes : on ne parle pas de « désertification médicale » à Lille, comme c’est le cas à la campagne. Mais dans certaines régions, l’offre de soins n’est pas suffisante : il y a trop peu de médecins pour une demande croissante.

Le quartier Lille-Sud à Lille est désert : il est difficile pour les médecins établis de trouver des remplaçants, et les jeunes ne s’y installent pas. Celui-ci est disponible de la même manière à Roubaix et Tourcoing, en métropole. « A Roubaix ça dépend des quartiers. A Tourcoing il y en a pas mal d’installés. Mais ils sont souvent tous au même endroit », nous précise le docteur Rault.

Du 7 heures – 22 heures

Un fait confirmé par le docteur Bertrand Legrand, qui exerce dans le quartier prioritaire de Bourgogne. Avec sa femme, ils sont les seuls généralistes du secteur, soit deux pour 8000 habitants.

Le Dr Patrice Roels exerce à Lille-Sud depuis plus de 20 ans. Ils ont commencé avec sa femme rue Victor-Renard, puis ont créé un centre médical dans le même quartier il y a 15 ans. « En fait, les médecins sont débordés », confirme-t-il.

Le Dr Roels, comme beaucoup de ses confrères, ne prend plus de patients, sauf cas exceptionnels.

En ce moment [l’été dernier ndlr], personnellement, je travaille de 7h à 22h.

« Les médecins suivent beaucoup de patients, mais ils sont aussi très sollicités depuis le début de la crise sanitaire, notamment pour la vaccination. »

Dans son quartier, ce n’est pas un cas isolé. Il explique contre quoi les libéraux sont contre : « C’est difficile de demander à un médecin, quand il est saturé, de prendre 10 nouveaux patients, trois ou quatre de plus par jour, alors que les plannings sont déjà pleins. »

Insécurité, vandalisme

Lille-Sud voit régulièrement fermer des cabinets lors de congés médicaux. Ils ne durent souvent que quelques jours. Le Dr Roels a la chance de pouvoir compter sur ses collègues de la maison médicale, et des remplaçants réguliers. Mais il pense à des collègues qui n’ont pas le même privilège : « Sur notre territoire, si vous êtes seul, vous travaillez de longues heures et avez du mal à partir en vacances. Il s’agit d’une clôture en espèces, pas de remplacement. Il est également confronté à la difficulté de trouver un repreneur lorsqu’il prendra sa retraite. »

A Lille-Sud, ce manque de médecins « est clairement dû à l’insécurité du quartier, à la toxicomanie », précise le Dr Rault. « J’ai eu des témoignages de médecins qui disent que parfois le simple fait d’entrer dans les bâtiments est très compliqué. Certains voient leurs cabinets vandalisés. »

Des faits confirmés par le Dr Kornobis, élu à l’URPS, Union Régionale des Professionnels de Santé. Il rappelle aussi que les médecins ne sont pas les seuls à souffrir : « Les infirmiers pourraient mieux témoigner. Sans parler des bombes qui sont lapidées (…). Toute l’offre de service public est visée. »

Les avantages financiers, pas suffisant

Il pointe le fait que la Ville n’agit pas pour la sécurité du quartier. Cela, a fortiori, éloigne les familles. Rappelons que depuis cette année un dispositif de sécurité a été mis en place à Lille, avec vidéosurveillance et recrutement de policiers. En mars, les premières caméras sont installées dans la ville, et elles se développent progressivement, parallèlement à la création d’un Centre de Supervision Urbaine qui devrait voir le jour en 2022.

Comme à la campagne, dans les zones urbaines défavorisées, il y a des avantages pour les médecins à s’installer. Si à Lille l’obstacle terrestre est clairement marqué (voir encadré ci-dessous), dans des quartiers comme Lille-Sud, ce problème ne l’est pas. « Il y a de vrais avantages financiers à déménager dans les quartiers prioritaires. Mais cela ne suffit pas pour attirer les jeunes », commente le Dr Roels.

Et le Dr Kornobis d’ajouter, sur une note personnelle : « C’est un peu pervers parce que ça attire avec l’argent. Ce n’est pas ça qui doit motiver les médecins. le médecin ne veut pas rester ici, ne restez pas. »

Le foncier, vrai frein à l’installation à Lille

Parce qu’ouvrir un cabinet, c’est agir, choisir une adresse, construire une notoriété, une clientèle… Un engagement qui passe par la planification.

« Une médecine de combat »

A Lille, le foncier, très cher, freine fortement l’installation des jeunes diplômés. « Les jeunes ne s’installent pas trop à Lille même, plutôt en banlieue, dans une petite ville aux alentours, où l’immobilier sera moins cher », précise le Dr Rault. Si l’immobilier n’est pas aussi haut qu’à Paris, il est aussi peu accessible (hors zone franche). Un élément confirmé par de nombreux pratiquants. « Quand tu déménages, tu es face à un dilemme : ou louer et t’exposer à la difficulté des augmentations de loyer, sachant que quand tu as ton bureau domicilié et que tu es installé […], ou acheter, mais c’est très cher et donc un investissement à long terme », explique le Dr Kornobis.

En milieu urbain, notamment dans les quartiers sensibles, la médecine générale est très tournée vers le médico-social. Il s’agit, en plus de l’aide classique, du soutien psychologique, de la confrontation aux addictions, à la violence… Des situations pour lesquelles les étudiants n’ont aucune formation préalable.

« Les médecins qui s’installent dans ces quartiers le font par conviction. Ils ont souvent grandi ici, ou ont une vocation qui les guide », commente le Dr Kornobis. De son côté, le docteur Legrand, de Tourcoing, indique qu’il était bien conscient lorsqu’il s’est lancé seul que ce ne serait pas « tout rose ». Pour lui, « il faut choisir son quartier en fonction de sa façon d’exercer, de son caractère, de sa capacité à se faire respecter. Vous devez respecter votre clientèle. »

C’est une médecine de combat, qui demande de savoir se sortir de situations parfois compliquées.

Une « consommation » des soins qui évolue

Le Dr Charlotte Allard-Decaestecker, seule à Lille-Sud depuis le début de l’année 2021, a été confrontée à des situations assez étranges, notamment lors des visites à domicile. Mais cet aspect du métier ne les effraie pas : « C’est surtout le fait de ne pas connaître, de ne pas connaître la personne qui est dur, au début. Une fois que l’on sait où habite le patient, quelles sont ses pathologies, etc., on s’adapte. »

A tout cela, un fait plus général : le paysage médical a changé en France. Les patients ne « consomment » plus de la même façon. « En ville, les gens veulent tout très vite. Ils prennent le premier rendez-vous qui arrive sur Doctolib et annulent au dernier moment. Et si ça ne va pas assez vite, ils vont aux urgences. Ils veulent avoir accès à une plate-forme technique sans attendre », explique le Dr Kornobis.

On n’a plus le même rapport qu’avant avec la médecine générale, avec un médecin qui vous suit toute votre vie.

De plus, le changement de médecin assistant se fait très rapidement. Le Dr Allard-Decaestecker attend plusieurs fois de voir un patient, avant de lui proposer de le suivre : « On ne me demande pas forcément de devenir médecin généraliste. Ne me forcez pas la main. »

Les maisons médicales, solution miracle ?

Cette tendance inquiète les praticiens, notamment pour le suivi des maladies chroniques et du vieillissement.

Quant aux médecins généralistes, le métier a également changé. Ça se féminise, les jeunes travaillent moins d’heures que leurs prédécesseurs, ils ont de moins en moins envie de faire du sport seuls… « C’est général, mais ça dépend des médecins. Certaines femmes, par exemple, apprécient d’avoir leur pratique à domicile », tempère le Dr Rault.

Contrairement à il y a quelques décennies, l’encadrement de la profession est plus drastique. « Avant, on pouvait passer un appel la nuit à l’hôpital et le faire suivre d’une journée au cabinet. Aujourd’hui, on ne voit plus ça, les jeunes sont protégés. (…) Ceux qui commencent veulent avoir une vie, ensuite au travail : soirées, week-ends libres et jours fériés. Et c’est normal », explique le Dr Roels.

Pour le Dr Legrand, le système de santé actuel n’incite pas les médecins généralistes à faire des horaires : « Si l’État incitait les gens à travailler plus, à travailler. Il y a un problème de fiscalité, de retraites, de cotisations… Il y a aussi un arrière-plan idéologique qui a changé, au cours des 15 dernières années, avec l’apparition des syndicats de médecins ».

Le Dr Allard-Decaestecker, qui utilise Doctolib pour ses rendez-vous, travaille en horaires fixes. Cela vous permet de trouver un équilibre entre votre vie professionnelle et familiale. Un choix de vie rendu possible grâce au fait qu’elle exerce dans un centre médical. Elle suit donc un modèle de plus en plus prisé par les nouvelles générations.

Une réalité à deux vitesses

Clara Gillet, étudiante en dernière année de médecine, et Camille Roels, de deux ans sa cadette, qui s’orientent vers la médecine de ville, envisagent d’exercer dans un centre médical. « Les médecins généralistes qui pratiquent seuls vont disparaître, je pense », assure Clara. Je connais peu de partenaires qui ont ce projet. Comme Camille, qui estime que ce système permet une prise en charge plus complète des patients.

Pour le Dr Roels, la maison médicale n’est pas une solution miracle, mais un indice parmi d’autres. D’autres dispositifs existent, comme le CESP, le contrat de service public (les étudiants travaillent en zone désertique contre un salaire pendant un certain temps), ou le CPTS, la communauté professionnelle de santé territoriale (regroupe les professionnels de santé même territoire pour répondre à des problèmes communs), pour pallier le manque.

« Il n’y a pas de solution miracle sans mise à jour de la médecine », ajoute le Dr Legrand. Et le Dr Kornobis de juger que « le Gouvernement n’a pas conscience des réalités du terrain. On le voit bien avec le Covid, où la moindre information met trop de temps à parvenir aux sphères politiques. »

Pourtant, l’urgence sanitaire est bien réelle. Et selon les prévisions de l’Ordre des médecins, la pénurie de soins est vouée à se poursuivre dans les années à venir, au moins jusqu’en 2025.

Comment faire quand aucun médecin disponible ?

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Si votre recherche n’aboutit pas, vous pouvez contacter l’expert en assurance maladie. Sa mission principale est d’examiner les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les usagers. Le conciliateur peut également être contacté si vous rencontrez des difficultés pour déclarer un médecin traitant.

Qui appeler quand on a pas de médecin ?

Comment trouver un médecin généraliste qui prend de nouveaux patients ? Si, malgré votre recherche sur cet annuaire santé, vous avez des difficultés à trouver un nouveau médecin généraliste, vous pouvez contacter le conciliateur de votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Les modalités de saisines sont présentées sur ameli.fr, dans la rubrique « Comment saisir le conciliateur ? ».

Comment trouver un médecin qui accepte les nouveau patient ?

S’il n’y est pas, vous pouvez appeler le SAMU / centre 15 en composant le 15 sur votre téléphone. Une personne formée est à votre disposition et répondra à vos questions ou à vos interrogations.

• Vous pouvez trouver plus rapidement un praticien qui accepte de nouveaux patients en filtrant les résultats de recherche par motif de consultation.
• Rendez-vous sur doctolib.fr.

C’est quoi le 116-117 ?

Cliquez sur Prendre rendez-vous.

Comment avoir un RDV chez le médecin rapidement ?

116 à 117, numéro pour joindre un médecin généraliste de garde. Vous avez besoin d’un avis médical et votre médecin est fermé ?

• Pour consulter un médecin en urgence, vous pouvez téléconsulter (pour un problème bénin). Les médecins sont disponibles 7 jours sur 7 de 6h à 1h du matin pour des consultations en visio… Plusieurs options s’offrent à vous :
• appelez le 116 117;
• contactez une association de soins permanents dans votre région;

Pourquoi les médecins ne prennent pas de nouveaux patients ?

appelez les médecins SOS au 36 24.

C’est quoi le 116-117 ?

Résultat : 44% d’entre eux déclarent refuser de nouveaux patients. La raison? Ils en ont déjà trop pour 71%, quand 14% expliquent avoir l’intention de prendre leur retraite prochainement. 9 % des médecins généralistes ont indiqué qu’ils préféraient rencontrer le patient avant de l’inclure dans son dossier.

Est-ce que la carte Vitale contient des informations médicales ?

116 à 117, numéro pour joindre un médecin généraliste de garde. Vous avez besoin d’un avis médical et votre médecin est fermé ?

Il peut également contenir les informations complémentaires suivantes : Mention du médecin traitant déclaré Mention d’une éventuelle mutuelle Personne à contacter si nécessaire

Quelles informations voit le pharmacien sur la carte Vitale ?

Est-ce que mon médecin généraliste voit quand je vais voir un autre médecin ? Si vous êtes loin de chez vous (éloignement géographique, vacances), vous pouvez consulter un médecin autre que votre médecin généraliste. Ce médecin cochera alors la case « Hors domicile » sur la fiche de soins.

Quand on prend un RDV chez le médecin ça se voit sur la carte Vitale ?

Quelles informations contient-il ? Le nom du patient, sa date de naissance et un numéro d’identification spécifique au système. Sur le plan médical, les médicaments enregistrés par le pharmacien au cours des 4 derniers mois (nom du produit, quantité, numéro de lot pour traçabilité).

Qu’est-ce que le médecin peut voir sur la carte Vitale ?

Les informations liées à votre dossier médical ne figurent pas sur votre carte Vitale. Si vous avez un horaire avec votre médecin, vous devez lui demander de vous le fournir. Vous êtes libre de changer de médecin traitant quand vous le souhaitez et sans justification.

Qu’est-ce qu’un médecin voit sur une carte Vitale ?

Votre biologie agit ; Vos arrêts de travail indemnisés ; Votre hospitalisation dans des établissements publics ou privés ; Votre transport payé vers un hôpital, un centre d’examen, etc.

Quand on prend un RDV chez le médecin ça se voit sur la carte Vitale ?

Votre biologie agit ; Vos arrêts de travail indemnisés ; Votre hospitalisation dans des établissements publics ou privés ; Votre transport payé vers un hôpital, un centre d’examen, etc.

Quelles informations apparaissent sur la carte Vitale ?

Le médecin peut consulter l’historique des remboursements de frais médicaux (traitements, médicaments et examens) sur la carte Vitale, en présence du patient et uniquement avec son accord.

Est-ce que tous les médecins ont accès au dossier médical ?

Votre numéro de sécurité sociale. Votre caisse d’assurance maladie et l’organisme auquel vous appartenez.

Quels sont les éléments du dossier médical qui sont consultables ?

Chacun a accès à toutes les informations relatives à sa santé, c’est-à-dire à toutes les données qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou de l’action préventive, ou qui ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment. …

Qui a accès à mon espace santé ?

Informations relatives aux soins prodigués par d’autres professionnels de la santé ; Correspondance échangée entre professionnels de santé ; Directives anticipées ou, le cas échéant, mention de leur existence et des coordonnées de la personne qui les détient.

Quel site pour prendre RDV médecin ?

Avec mon espace santé, chaque assuré a plus de contrôle que jamais sur sa santé. Dans la rubrique « Paramètres », l’utilisateur peut définir l’accès à ses données comme il le souhaite. C’est lui qui autorise les professionnels de santé à consulter ses documents.

Allodocteur, Docavenue, Doctolib et KelDoc proposent toutes ces fonctionnalités.

Comment prendre un Rendez-vous en ligne ?

Comment obtenir un rendez-vous avec un médecin rapidement ? Plusieurs options s’offrent à vous : appelez le 116 117 ; contactez une association de soins permanents dans votre région; appelez les médecins SOS au 36 24.

Comment avoir un RDV médecin rapidement ?

Recherchez le professionnel avec qui vous souhaitez prendre rendez-vous, vérifiez ses disponibilités. Connectez-vous ou créez un compte en quelques secondes, puis prenez rendez-vous. Vous recevez immédiatement un email confirmant votre rendez-vous et un SMS de rappel quelques heures avant la date convenue.

• Pour consulter un médecin en urgence, vous pouvez téléconsulter (pour un problème bénin). Les médecins sont disponibles 7 jours sur 7 de 6h à 1h du matin pour des consultations en visio… Plusieurs options s’offrent à vous :
• appelez le 116 117;
• contactez une association de soins permanents dans votre région;

Comment en prendre un rdv ?

appelez les médecins SOS au 36 24.

Quelle application pour RDV médecin ?

Utilisez un calendrier numérique ou un planificateur X Source Search. Cela vous aidera à mieux planifier votre emploi du temps plus précisément et à vous rendre à vos rendez-vous. Essayez de planifier vos journées la veille ou tôt le matin. En d’autres termes, ne commencez pas une journée non planifiée.

Quel autre site que Doctolib ?

Doctolib : l’acteur incontournable Doctolib est sans conteste l’acteur incontournable de la prise de rendez-vous médical en ligne en France. A ce jour, environ 115 000 praticiens utilisent la plateforme, et 88 spécialités médicales y sont présentes.

• Voici la liste des principales solutions de téléconsultation médicale disponibles en 2021 :
• Qare.
• Doctolib.
• Livi
• Maia
• salue moi
• Docteur direct.
• Mes docteurs.

Quelle application médicale plus simple est de plus en plus répandue actuellement ?

Meddom.

Quel autre site que Doctolib ?

Epocrates est la référence en matière d’applications médicales. Disponible sur iPhone et Android, l’application a été téléchargée des millions de fois.

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• Qare.
• Doctolib.
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• salue moi
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• Mes docteurs.

Quel site remplacé Doctolib ?

Meddom.

Qui sont les concurrents de Doctolib ?

Allodocteur, Docavenue, Doctolib et KelDoc proposent toutes ces fonctionnalités. La différence entre les différentes plateformes réside dans la qualité des informations disponibles sur chaque fiche et, encore une fois, dans le nombre de praticiens ayant rejoint le service.

Qu’est-ce que le médecin voit sur la carte Vitale ?

comment les concurrents de Doctolib filtrent les pseudo-médecins.

Votre biologie agit ; Vos arrêts de travail indemnisés ; Votre hospitalisation dans des établissements publics ou privés ; Votre transport payé vers un hôpital, un centre d’examen, etc.

Est-ce que tous les médecins ont accès au dossier médical ?

Quelles informations le pharmacien voit-il sur la carte Vitale ? Quelles informations contient-il ? Le nom du patient, sa date de naissance et un numéro d’identification spécifique au système. Sur le plan médical, les médicaments enregistrés par le pharmacien au cours des 4 derniers mois (nom du produit, quantité, numéro de lot pour traçabilité).

Quels sont les éléments du dossier médical qui sont consultables ?

Chacun a accès à toutes les informations relatives à sa santé, c’est-à-dire à toutes les données qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou de l’action préventive, ou qui ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment. …

Qui peut écrire dans le dossier du patient après une consultation ?

Informations relatives aux soins prodigués par d’autres professionnels de la santé ; Correspondance échangée entre professionnels de santé ; Directives anticipées ou, le cas échéant, mention de leur existence et des coordonnées de la personne qui les détient.

Quelles sont les informations contenues dans la carte Vitale ?

Le patient lui-même, Son tuteur, si le patient est un majeur sous tutelle (une personne sous tutelle peut consulter son propre dossier) Son médecin si le patient l’a choisi comme intermédiaire.

Est-ce que la carte Vitale contient des informations médicales ?

La carte Vital contient les informations suivantes : Votre identité et celle de vos ayants droit : Personne qui a droit à l’assurance maladie-maternité en raison de son lien avec un assuré de moins de 16 ans. Votre numéro de sécurité sociale.

Qui peut lire une carte Vitale ?

La carte Vital ne contient pas d’informations médicales, mais des éléments administratifs utiles à la gestion de l’assistance : L’identité de l’assuré et celle de ses ayants droit de moins de 16 ans. Le numéro d’enregistrement à la sécurité sociale à 13 chiffres.

Est-il obligatoire d’avoir un médecin traitant ?

Les professionnels de santé qui n’entrent pas dans le champ de facturation de SESAM-Vitale ont la possibilité de lire les informations contenues dans la carte Vitale par un lecteur et le logiciel « Vitale lettura » ou via un matériel de lire la carte Vitale (par exemple : consultation mobile équipement) .

La déclaration d’un médecin traitant n’est pas obligatoire. Dans tous les cas, l’Assurance Maladie prévoit des pénalités de remboursement si vous n’avez pas de médecin traitant déclaré ou si vous n’êtes pas sur le parcours de soins : 30% au lieu de 70% pour la partie Sécurité Sociale.

Est-ce grave de ne pas avoir de médecin traitant ?

Que faire quand on n’a pas de médecin ? Une solution existe si vous ne trouvez pas de médecin : contactez le conciliateur de votre caisse primaire d’assurance maladie. Cette personne peut vous donner des conseils personnalisés et vous informer sur les possibilités locales.

Est-ce qu’un médecin peut refuser de nouveaux patients ?

La déclaration d’un médecin traitant n’est pas obligatoire. Mais le défaut de déclaration expose à des sanctions. Les taux de remboursement de l’assurance maladie pour les soins de santé sont réduits de 40 %.

Pourquoi Est-il important d’avoir un médecin traitant ?

Un médecin peut-il refuser un nouveau patient ? Oui, un médecin généraliste ou spécialiste a le droit de refuser d’être le médecin traitant d’un nouveau patient. En effet, leur relation est basée sur la réciprocité : elle doit reposer sur le libre choix et non être dictée par un sentiment d’obligation.

Puis-je aller chez un autre médecin que mon médecin traitant ?

L’essentiel : pourquoi choisir un médecin généraliste ? Le médecin traitant offre un meilleur suivi médical car il est votre premier interlocuteur pour votre santé. Il vous offre des soins adéquats et vous oriente vers un spécialiste si nécessaire. De plus, vos soins sont mieux remboursés.

Comment faire quand son médecin traitant est absent ?

Si vous êtes loin de chez vous (éloignement géographique, vacances), vous pouvez consulter un médecin autre que votre médecin généraliste. Ce médecin cochera alors la case « Hors domicile » sur la fiche de soins. Vous serez remboursé normalement.

Quel remboursement si pas de médecin traitant ?

Lorsque votre médecin traitant est absent, vous pouvez : consulter le médecin qui remplace le cabinet, s’il en existe un ; prendre rendez-vous dans un autre cabinet si le vôtre est fermé ; téléconsultez votre médecin (s’il dispense des consultations à distance), ou un autre médecin.

Quel remboursement si pas de médecin traitant ?

Le médecin n’est pas déclaré comme médecin assistant de l’assuré : L’assuré est en dehors du parcours de soins coordonné. L’assurance maladie applique un taux de remboursement de 30% de la BRSS, moins 1 ⬠pour la contribution forfaitaire.

Puis-je aller chez un autre médecin que mon médecin traitant ?

Le médecin n’est pas déclaré comme médecin assistant de l’assuré : L’assuré est en dehors du parcours de soins coordonné. L’assurance maladie applique un taux de remboursement de 30% de la BRSS, moins 1 ⬠pour la contribution forfaitaire.

Comment se faire rembourser médecin non traitant ?

En l’absence du médecin traitant, le patient peut consulter un autre médecin généraliste sans subir de réduction de remboursement. Il suffit que le médecin remplaçant inscrive le code « MTR » sur la feuille de traitement électronique ou coche la case « Médecin traitant remplacé » sur la feuille de traitement papier.